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胃切除手术引发壹级甲等医疗事故【中华医学会鉴定】

2016-10-07 | 来源:吕庆喜律师

简介:年久华诉哈尔滨医科大学第一临床医学院一案,由于案件复杂,该鉴定最终由中华医学会主持鉴定,最终胜诉,获赔近20万

医疗事故技术鉴定书

中华医鉴【2010】27号

 

中华医学会

2010年11月9日;

 

委托单位:黑龙江省高级人民法院
患方: 患者姓名:王某某
性别:男
年龄:61 (时年)
受理鉴定时间:2010年9月28日
地址:黑龙江省安达市万宝山镇

医方:
医疗机构名称一:黑龙江省安达市妇幼保健院
联系人及联系方式:郭某某

鉴定时间:2010年11月9日
鉴定地点:中华医学会鉴定会场


一、委托事项

黑龙江省高级人民法院委托我会对王玉有家属与黑龙江省安达市妇幼保健院、哈尔滨医科大学附属第一医院就王某某医疗事故争议案依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。


二、争议要点
 

(一)患方认为

安达市妇幼保健院:

1.安达市妇幼保健院不具备实施胃大部切除、十二指肠吻合术这类比较大型手术的行医资格,也不具备实施这类手术的基本人员、环境等基础条件。贸然实施该院历史上第一例胃切除手术。

2.术后不顾患者病情恶化,超长时间不当使用克林霉素长达22天,导致患者严重药疹、粒细胞低下。

3.安达市妇幼保健院在手术中及手术后,未做病理检查,无法判断患者胃溃疡是否恶变。 影响了患者的诊断和治疗。术后没有在患者腹部下腹腔引流管,这一必要的措施的缺失,是 导致患者绿脓杆菌感染,败血症、粒细胞缺乏,病情急剧恶化的原因。

4.患者术后出现发热、寒战等败血症症状时,妇幼保健院误诊为感冒,仅静点双黄连治疗,存在误诊误治。在患者出现白细胞降到0.1的紧急情况下,没有及时转院,在家属强烈要 求的情况下才允许转院,延误救治时机。


哈尔滨医科大学附属第一医院:

1.医方没有查清患者粒细胞减少的原因,就盲目进行升白药治疗,9天后其效果尚需临床观察和分析时,就建议患者转院治疗,救治有误。

2.医方病历记载混乱。出院记载“切口感染已痊愈”,但入住哈尔滨医大二院时“切口 一直未愈,有渗出”。

3.对患者抗炎治疗中,泰能使用达8日之久,超过正常使用期限。

4.医大一院在诊疗过程中,未如实记载患者“绿脓杆菌”导致败血症这一事实,也未如实告知患方,存在故意隐瞒病情延误治疗。


(二)安达市妇幼保健院认为

1.医院的医疗行为符合医疗原则,无过错,患者有胃溃疡史5年,术前病理诊断胃溃疡, 术前胃镜恶变不除外,手术指证明确,术中操作规范,诊治行为不存在医疗过失。

2.术前准备充分,履行告知义务,家属及本人签字同意。

3.术后治疗符合常规,病情出现变化时及时主动请专家会诊,按专家意见给予治疗。在 患者病情出现变化后及时转院,未延误患者的进一步诊断和治疗。

4.关于病理检查及沟通和告知的问题。由于安达市卫生系统不具备快速冰冻病理捡查条 件,医方术后将切除标本交患者家属并瞩其到上级医院做病理检查,家属拒绝。患者病情变化时及时与家属沟通。

5.患者在外院治疗期间出现上消化道穿孔,家属自动放弃治疗死亡,死后家属拒绝尸检, 死因无法判定。患者的死亡与我院的治疗无直接因果关系。我院的医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规范,不属于医疗事故。


(三)哈尔滨医科大学附属第一医院认为

1.患者术中术后未做病理检查,未能明确胃溃疡的性质,直接影响了患者的治疗和预后。 手术后治疗不规范,使用克林霉素时间过长,引起粒细胞减少,患者粒细胞极度缺乏,导致多器官严重感染(绿脓杆菌败血症、重度咽部感染化脓性扁桃体炎,急性水肿性咽炎),并发 肾功能不全、低蛋白血症、贫血等多种严重并发症,到我院治疗时已呈危重状态,我院的诊 断治疗规范,并取得较好疗效。

2.患者病情危重,所用药物都是抢救患者所必需的,患者无过敏史,用药前先锋霉素皮 试阴性,根据药敏结果选用泰能治疗是恰当的。在应用抗生素的同时由于其急性水肿型咽炎 一直应用激素治疗,对药疹有一定的治疗作用。患者出现的药物不良反应与其自身特异体质及术后免疫功能低下有关,医方在患者出现药物过敏后处理是恰当的。

3.患者在外院治疗药疹已好转。因死后未作尸检,从现有资料分析考虑死亡原因与消化道穿孔、膜炎有关。而与药疹无直接因果关系,我院整个治疗过程符合常规,与患者的死亡无因果关系,不属于医疗事故。


三、鉴定枒料

黑龙江哈尔滨市南岗区人民法院提交:

1.患方陈述材料;

2.安达市妇幼保健院答辩材料;

3.哈尔滨医科大学附属第一医院答辩材料;

4.患者在安达市妇幼保健院住院病历原件1册,住院号01485.患者在哈尔滨医科大学附属第一医院住院病历原件2册,病历号,1647542,1850197.

6.患者在哈尔滨医科大学附属第二医院住院病历复印件1册,病历号0416575。

7.患者影像学资料片11张。

8.安达市妇幼保健院、哈尔滨医科大学附属第一医院医疗机构执业许可证,当事医生医师资格证书、执业证书。

9.患者死亡证明书。


四、诊治概要

患者因饭后反酸、胃胀5年余,黑便一个月于2008年8月6日在黑龙江省安达市医院行电子胃镜检查,诊断意见:食管炎、贲门炎、胆汁返流性胃炎,胃窦溃疡(恶变不除外)。病理诊断为“符合(胃)溃疡”。2008年8月12日以“黑便一个月余、上腹部疼痛四天”入安达市妇幼保健院,入院诊断为胃窦部溃溃疡。2008年8月14日在全麻下行胃大部切除、胃十二指肠吻合术,术后给予补液:克林霉素、奥美拉唑、氨基酸等治疗。术后第5日排出咖啡色粘稠粪便,胃管内引流出100ml浅咖啡色液体,考虑应激性溃疡,予输新鲜血。术后第7日切口红肿,渗岀淡黄色液体约50mh黄色稀便;复查血红蛋白8.5g/L,低蛋白血症。与输血、补充白蛋白,伤口换药。术后第9日,患者出现咳嗽咳痰,低热,大便呈咖啡色,第10日患者血钾2.60mmol/L,继续给予克林霉素抗炎,补充白蛋白,脂肪乳,纠正电解质紊乱, 激素,奥美拉唑等对症治疗。9月3日患者血白细胞4.00x109/L; 9月5日3.00x109/L;9月7日4.00x109/L,分类无法检测;患者出现发热,体温38.4°C,请外院及相关科室会诊。9月8日患者血白细胞0.10x109/L,分类无法检测;发热。家属要求转外院治疗,出院诊断为胃窦部溃疡,白细胞减少。

该患因术后发现血常规异常半个月,发热二日于2008年9月8日入哈尔滨医科大学第一临床医学院血液内科,入院检查患者血白细胞0.30x109/L,中性粒细胞0.10x109/L,诊断为 粒细胞缺乏症,当日患者出现咽痛,咳嗽、咳痰,寒战,大汗,高热,体温达39°C,伤口 未愈合,有少量渗出。予退热,血培养等检查,予泰能抗炎0.5g 8小时一次静滴,地塞米松 5mg静脉注射每日一次,生白细胞药物等治疗。9日行骨髓穿刺检查,检验诊断为符合粒细 胞缺乏症。10日血白细胞0.60x109/L,中性粒细胞0.10x109/L, 11日血培养铜绿假单胞菌。 临床确定诊断为“粒细胞缺乏症,败血症,双肺炎,慢性支气管炎,肺气肿,急性水肿性 咽炎,化脓性扁桃体炎,咽部溃疡,肾功能不全,胃大切术后”。继续泰能抗感染,补液, 激素、升生白血细胞药物等对症治疗。请多个相关科室会诊,12日复查血白细胞13.1x109/L, 中性粒细胞5.60x109/L,停用升白细胞药物。15日患者因躯干、双手红斑,痒3日请皮肤科会诊,考虑药疹,建议停用可疑药物,给予地塞米松10mg/每日,开瑞坦,炉甘石洗剂等抗 过敏治疗,17日皮肤科会诊躯干较多红斑,少量糜烂面,双手掌红斑,继续激素等抗过敏 治疗。当日以切口不愈合转入该院普外科,因皮肤症状加重,多次请皮肤科会诊继续给予 激素等抗过敏药物治疗,拟转入皮肤科治疗。

2008年9月22转住哈尔滨医科大学附属第二医院皮肤科,诊断为药物性皮炎(中毒性 表皮松解坏死型药疹),经治疗,患者皮疹逐步好转,2008年10月8日患者出现腹痛、腹胀、 呼吸困难,行腹部CT平扫,提示腹内游离气体,考虑胃肠穿孔,建议转外科治疗,家属不 同意转科,签字离院。2008年10月9日出院。

2008年10月10日,该患在家中死亡。


五、对鉴定过程的说明

2010年8月24日由黑龙江省南岗区人民法院提起,黑龙江省高级人民法院委托我会对王某家属与黑龙江省安达市妇幼保健院、哈尔滨医科大学附属第一医院就王玉有医疗事故争 议案进行技术鉴定。2010年9月28日正式受理。

根据本案所涉及的专业确定鉴定组由普通外科专业3名,皮肤病学专业2名,血液病学1 名,药学专业1名共7名专家组成。10月13日在中华医学会完成随机抽取鉴定专家程序。10 月13日交齐鉴定费。

11月11日向法院发出鉴定会通知书,并向专家送达鉴定材料。

2010年11月9日在中华医学会召开鉴定会,会前交齐鉴定材料。鉴定组专家共7位,其 中正式专家4位,候补专家3位;患者参加3人,为:沈某某、吕庆喜、耿某(患者亲友);安达市妇幼保健院参加1人,为:董某某(外科副主任医师);哈尔滨医科大学附属第一医院参加3人,为:王某叶(血液内科主任医师)、李某某(普外科主任 医师)、刘某某(医疗责任管理办公室干部);中华医学会工作人员参加3人。鉴定会由专家鉴定组组长主持,首先由医患三方进行陈述及答辩,鉴定专家向医患三方进行提问调查,医患三方回答后依顺序退场。鉴定专家组进行合议,以一致意见形成鉴定结论。鉴定书文稿由鉴定专家组组长签发。


六、分析意见

根据委托单位提供的鉴定材料及现场调查,专家分析认为:


(一)安达市妇幼保健院:

患者胃窦小弯侧溃疡有手术适应证,手术方式正确,胃大部切除术后一般不需常规放置腹腔引流。但医方在诊疗中存在以下过失行为:

1.抗生素使用不规范。本例胃大部切除术后早期无明显感染征象,术后预防性抗生素选择不当(使用克林霉素不妥),抗生素联合应用不合理(克林霉素、头孢唑啉、甲硝唑三药联用),且用药时间过长(克林霉素用长达21天),是导致患者发生严重粒细胞缺乏进而继发严重感染的重要原因。

2. 患者术后在该院住院治疗25天,医方在此期间对患者一系列病情变化(贫血、电解 质紊乱、低蛋白血症、白细胞减少、术后感染等)未能严密观察并采取有效措施。患者术后 反复消化道出血、贫血,医方一直未再认真检查原因。

3.术中术后未做病理检查。

上述过失行为不符合临床诊疗规范,与患者的粒细胞缺乏继发严重感染、病情加重,最 终死亡有一定因果关系。


(二)哈尔滨医科大学第一附属医院:

1.患者转入时已合并严重粒细胞缺乏并继发严重感染(绿脓杆菌败血症),医方诊断正 确,予抗生素及激素等治疗,并及时予升白细胞药物,治疗有效。

2.泰能是目前临床评价最高的的抗菌药物之一,主要用于各种广谱抗菌素单用或联合应 用无效的混合感染以及尚未确定病原菌的急慢性感染。针对患者入院时的严重感染,选用泰 能治疗是合适的,其血培养和药敏试验结果证实该患感染绿脓杆菌且为泰能敏感菌株,剂量 和疗程符合规范。

3.患者应用抗生素及地塞米松等治疗严重感染期间出现药物不良反应(药疹),使病情更为复杂,给疾病的治疗增加了难度。医方针对药疹的治疗用药(地塞米松等抗过敏药物) 符合医疗常规。其药疹的发生与自身特异体质也有一定关系。

4.医方在病历书写方面存在不足,如对皮疹记录不及时,但未影响治疗,与患者死亡无 关。

患者死后未做尸检,无法明确确切死因,分析与该患者术后出现一系列严重并发症(粒 细胞缺乏继发严重感染、严重药物不良反应、严重营养不良、可能的胃肠道穿孔等)有关, 患者在哈尔滨医科大学第二附属医院家属签字放弃手术探查治疗可能的胃肠穿孔,与患者的 死亡也有较大的关系。


七、结论

综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条,《医疗事故技术鉴定暂行办法》 第三十六条和《医疗事故分级标准(试行)》等,本例属于壹级甲等医疗事故,安达市妇幼保健院承担次要责任,哈尔滨医科大学附属第一医院不承担医疗事故责任。

二〇一〇年十一月九日

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