代理诉华山、肿瘤两医院，医疗鉴定反败为胜，获赔48.8万

5.法院查明：

本院经审理认定事实如下：2014年8月14日，原告因右膝关节肿痛不适2年余入住华山医院骨科。现病史记载：2年前出现右膝关节肿痛，后出现关节肿胀、行走不便等症，活动后加重。曾在原籍医院摄片示右膝滑膜炎。予对症治疗后症状未见明显缓解。华山医院门诊以“右膝关节滑膜炎”收入院。查体:体温37.2°C，右膝关节畸形，膝关节肿胀，膝前方及两侧可触及肿块，局部轻压痛，皮温正常，髌骨活动度下降，内外侧关节间隙及髌周无明显压痛，股四头肌轻度萎缩，下肢肌力尚可，右膝关节浮髌征(-)，髌骨摩擦征（+)，内、外侧应力试验0度（-)，前抽屉试验（-)，Lachman试验（-)，后抽展试验（-)，氏征（-)。入院诊断：右膝绒毛结节性滑膜炎（色素沉着）。当日膝关节正侧位片示：右膝关节轻度遐变。8月15日右膝关节MR平扫示：右侧膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节髌上囊积液；右膝关节腔、髌上囊及膕窝病灶，滑膜炎？。血常规、血沉、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能检查均正常。8月19日华山医院在蛛网膜下腔麻醉下为原告行右侧膝关节镜检+关节镜下滑膜切除术+膝关节滑膜切除术，术中见：关节腔内血性积液，髌上囊滑膜明显增生，游离体形成，髌股关节软骨II度退变，髌骨轨迹可；胫股关节软骨II度损伤，内侧半月板完整，髁间窝滑膜明显增生，前交叉韧带完整；外侧半月板正常。滑车内外侧间隙滑膜明显增生，增生滑膜含铁血黄素沉着。关节镜下用射频和刨削刀做股骨滑车间隙、髁间窝增生滑膜切除。取髌上囊开放入路，偏内侧纵行打开关节囊，见髌上嚢大量滑膜增生，血性，切除大部分增生滑膜组织，冲洗关节腔，逐层缝合，留置负压引流一根。手术出血约20ml。滑膜送病理示：

(右膝关节滑膜）腱鞘巨细胞瘤背景上见滑膜慢性炎症伴绒毛状增生及色素沉着，结合MRI片可符合绒毛色素结节性滑膜炎。9月1日原告出院，切口愈合可，局部无明显红肿及渗出。出院诊断：右膝绒毛结节性滑膜炎（色素沉着）。建议：出院后门诊随访，定期复查，加强下肢功能锻炼，建议出院后行放疗；在能耐受范围适当活动；前往肿瘤医院放疗科会诊。同年9月22日原告至肿瘤医院放疗科门诊，病理切片会诊意见：（右膝关节滑膜）色素性绒毛结节滑膜炎。9月23日原告以右膝关节滑膜炎术后1月入住肿瘤医院放疗科病房，入院查体：KPS (体力状态评分标准）80分，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见明显异常，腹软，肝脾肋下未及，右膝关节皮肤可见长约15cm手术疤痕，较左膝关节稍肿胀，神经反射正常。入院诊断：右膝关节滑膜色素性绒毛结节滑膜炎术后。10月9日-11月4日计划予以术后放疗DT3000cGY/20f，治疗记录单显示实际放疗总剂量为6000 cGY。期间10月13日血常规示：白细胞计数6. 6X109/L (参考值4-10X109/L)，中性粒细胞53.1% (参考值52%-77%)，血红蛋白149g/L (参考值120-160g/L)，血小板238X109/L。10月20日血常规：白细胞计数5.7X109/L，中性粒细胞48.6%，淋巴细胞40.8% (参考值20%-40%)，血红蛋白157g/L，血小板196X109/L。10月21日记录：右膝关节区放疗中，稍感胀痛，行走活动正常，放疗继续。10月28日记录：放疗15次，右膝关节稍感不适，活动正常，放疗同前。11月3日血常规：白细胞计数6.6X109/L,中性粒细胞59.7%,血红蛋白159g/L,血小板231X109/L。11月4日原告从肿瘤医院出院，出院诊断：右膝关节滑膜色素性绒毛结节滑膜炎术后。2015年2月24日原告在上海中医医院行右膝关节MRI复查示：①右膝关节滑膜炎，关节及滑膜嚢积液；髌骨及股骨下段、胫骨平台骨髓水肿，周围软组织明显水肿。②右膝内侧半月板后角损伤。2015年2月26日原告至华山医院就诊，现病史：放疗后曾皮损，右膝疼痛十佘天。查体：右小腿、膕窝区肿胀，色素沉着。外院MRI:右膝关节滑膜炎，膝组成骨骨髓水肿。开具血管B超、血沉等检查。给予消脱止、扶他林对症处理。2015年3月2日原告至华山医院复诊，血沉、C反应蛋白均正常，下肢血管B超正常。处理：随访。2015年6月29日原告至肿瘤医院复查，开具MRI。7月6日MR示:右膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎伴髌上囊、关节腔积液可能。当日开具肝肾功能、血常规、肿 瘤抗原CYFRA211检查。2015年8月3日原告至华山医院复诊，现病史：仍疼痛，屈伸受限，曾放疗，外院MRI较前无明显变化。查体：膝前、膝后皮肤色素沉着，变硬，屈伸90°,伸直-20°。处理：康复科理疗、功能锻炼。2016年10月10日原告在上海建工医院摄右膝关节正侧位片，放射学表现：右胫骨髁间嵴及髌骨边缘骨质稍变尖，余骨未见明显骨质增生、破坏，膝关节在位，间隙可，髌上囊稍肿胀。放射学诊断：右膝关节退行性变。

就涉案医疗纠纷，原告于2015年8月向本院提起诉讼。经本院委托，上海市虹口区医学会于2016年5月4日进行医疗损害鉴定，后出具鉴定意见认为：华山医院、肿瘤医院在医疗活动中存在与患者沟通告知不足的医疗过错，但与患者右膝关节功能障碍的损害不存在因果关系，故两家医院均不构成医疗损害责任。为该次鉴定，原告支出鉴定费7,000元。后原告提出重新鉴定申请，故本院委托上海市医学会再次进行了鉴定。上海市医学会于2016年12月16日进行鉴定并于同年12月22日出具医疗损害鉴定意见，鉴定认为：本例属于对患者人身的医疗损害。华山医院在医疗活动中存在手术方案欠完善的医疗过错，肿瘤医院在医疗活动中存在放疗照射剂量超量的医疗过错，与患者右膝关节功能不全的人身损害结果均存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者一膝关节功能不全的人身损害等级为三级乙等，对应七级伤残。本例华山医院和肿瘤医院医疗过错对患者人身损害结果共同承担主要责任，华山医院承担其中的30%、肿瘤医院承担其中的70%。为该次鉴定，原告支出鉴定费7,000元。

就华山医院涉案诊疗行为，上海市医学会鉴定分析认为：1. 诊断：根据术前患者症状（右膝关节肿痛不适2年余)、体征（右膝关节畸形，膝关节肿胀，膝前方及两侧可触及肿块，局部轻压痛，皮温正常，髌骨活动度下降，股四头肌轻度萎缩，下肢肌力尚可，髌骨摩擦征阳性）及辅助检查（2014年8月14日膝关节 正侧位片示：右膝关节轻度退变。8月15日右膝关节MR平扫示： 右侧膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节髌上囊积液；右膝关 节腔、髌上嚢及膕窝病灶，滑膜炎？），医方初步诊断“右膝绒毛结节性滑膜炎（色素沉着）”有其依据，对于此类疾病给予关节镜检查有指证。根据术前检查、术中发现及术后病理（腱鞘巨细胞瘤背景上见滑膜慢性炎症伴绒毛状增生及色素沉着，结合MRI片可符合绒毛色素结节性滑膜炎），医方诊断正确。色素性绒毛结节 滑膜炎为腱鞘巨细胞瘤的一个亚型，故医方的病理诊断不存在错 误，其病理诊断与临床诊断“右膝绒毛结节性滑膜炎(色素沉着）” 不矛盾。2.医方过错：根据患者的术前检查及术中发现（关节腔内血性积液，髌上嚢滑膜明显增生，游离体形成，髌股关节软骨II度遐变，胫股关节软骨II度损伤，髁间窝滑膜明显增生，滑车内外侧间隙滑膜明显增生，增生滑膜含铁血黄素沉着见髌上囊大量滑膜增生，血性），提示本例患者呈弥漫性病变，医方采用关节 镜下膝关节滑膜切除术的方式不利于彻底清除膝关节后内侧、后外侧的滑膜病变组织，只能迖到大部分切除的效果。此与患者术 后仍存在右膝关节功能不全存在一定的因果关系。3.后续处理：右膝绒毛结节性滑膜炎具有易复发的特点，医方根据术后病理建议随访、功能锻炼和放疗。放疗以后患者随访过程诉关节不适，医方建议相关检查、康复科理疗和功能锻炼，医方的处理符合医疗规范。4、责任程度：患者目前的右膝关节功能不全也与其自身疾病性质（呈弥漫性病变、易复发、累及膝关节、手术时已发现有胫股关节软骨II度损伤等病变）有关。同时肿瘤医院放疗剂量不当（放疗剂量过大造成膝关节周围软组织纤维化）是造成患者目前状况的重要原因，故华山医院承担医疗损害主要责任中的30%就肿瘤医院涉案诊疗行为，上海市医学会鉴定分析认为：1.放疗指证：根据患者症状（右膝关节肿痛不适2年佘)、体征（右膝关节畸形，膝关节肿胀，膝前方及两侧可触及肿块，局部轻压痛，皮温正常，髌骨活动度下降，股四头肌轻度萎缩，下肢肌力尚可，髌骨摩擦征阳性）及影像学检查（2014年8月14日膝关节正侧位片示：右膝关节轻度遐变。8月15日右膝关节MR平扫示：右侧膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节髌上囊积液；右膝关节腔、髌上囊及膕窝病灶，滑膜炎？）和手术病理“(右膝关节滑膜）色素性绒毛结节滑膜炎”，医方诊断“右膝关节滑膜色素性绒毛结节滑膜炎术后”正确，且本例患者病变呈弥漫型，为减少术后复发，给予放疗有适应症。放疗前医方对放疗的并发症等给予书面告知，患者签署知情同意书。放疗期间医方复查血常规并行体格检查，不违反医疗原则。2.医方过错：根据患者病情，计划照射总剂量3000cGy，但医方治疗记录单显示实际照射共300cGyX20次，总剂量约6000cGy5超过处方剂量。医方放疗照射剂量过大，以致于照射区域软组织纤维化，局部组织僵硬，与患者右膝关节功能障碍存在因果关系。3。后续处理：放疗以后患者随访过程诉关节不适，医方建议相关检查、华山医院建议康复科理疗、功能锻炼，处理符合医疗规范。4.责任程度：肿瘤医院的过错和华山医院关节手术方案欠完善是造成患者目前右膝关节功能不全的主要原因。患者目前状况与其自身疾病性质（呈弥漫性病变、易复发、累及膝关节、手术时已发现有胫股关节软骨II度损伤等病变）也有关。故肿瘤医院承担医疗损害主要责任中的70%。

对上述上海市医学会鉴定意见，原、被告双方均无异议。

在案经本院委托，上海市医学会另就原告因涉案医疗损害所需休息、护理、营养期出具了医疗损害三期鉴定意见，认为排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款，原告的休息期为24个月、护理期为2个月、营养期为2个月。其中医疗过失参与度为主要责任。为此鉴定，原告支出鉴定费800元。

另查明，为涉案的相应诊疗，原告支出医疗费42,046.39元(已扣除住院伙食费338.40元）。

原告于2007年12月在沪办理居住证，此后于2009年11月起基本连续在沪办理居住证延续手续，最近一次办理延续在2017年1月16日。2010年1月原告挂靠外单位从事水果销售经营，服务地址在本市东宝兴路879号。2016年6月，原告作为个体工商户登记经营上海市虹口区花健水果店，经营场所亦在东宝兴路879号。

原告父亲张某某于1939年1月28日、原告母亲孟某某出生于1942年3月2日，均为农业家庭户籍，至原告定残时(2016年12月16日）分别年满77周岁及74周岁，张某某、孟某某共生育包括原告在内三个子女。

为委托律师代理本案诉讼，原告支出律师费10,000元。