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何某燕诉复旦大学附属妇产科医院长宁区医学会鉴定意见书

2018-10-08 | 来源:吕庆喜律师

医疗损害鉴定意见书

沪长医损鉴  [2017]011号

上海市长宁区医学会   2017年7月17日

 

一、基本情况

委托人:上海市黄浦区人民法院

患方:患者姓名:何某燕  性别:女  出生年月:1984年8月  联系人及联系方式:吕庆喜,虹口区四川北路1611号1405室(慕恩律师事务所

医方:医疗机构:复旦大学附属妇产科医院  联系人及联系方式:卜某,方斜路419号

受理时间:2017年5月5日

鉴定时间:2017年7月12日

鉴定地点:上海市长宁区云雾山路39号512室

委托鉴定事项:复旦大学附属妇产科医院(以下简称妇产科医院)在对患者何某燕的诊疗过程中是否存在医疗过错,该过错是否构成医疗损害;若构成医疗损害,其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。

二、争议要点患方认为:

1、医方违反手术操作规范,没有在B超监护下行高危人流术,导致清宫未尽,而行第二次手术。且在明知有手术残留的情况下,未明确告知并采取有效治疗措施。

2、医方第二次手术指证不明确,手术方式选择不恰当。

3、医方术前准备及术前检查不充分。病史书写不规范。

医方认为:

1、医方诊疗过程规范,无不当之处。

2、术前风险告知清楚、明确、充分。

3、患者再次手术与其自身疾病有关。

三、鉴定材料及鉴定过程说明患方提供的有关材料:

陈述材料(1份)

医方提供的有关材料:

答辩材料(1份)

有关调查材料:

法院移交材料:法院卷宗原件(1册),医疗损害司法鉴定委托函原件(1页),妇产科医院住院病史原件(1册),门急诊就医记录册原件(1册)鉴定过程的说明:

2017年5月3日黄浦区人民法院委托我医学会组织鉴定,2017年 5月5日向黄浦区人民法院发出受理通知。

因医患双方均未在规定时间内提交有关医疗鉴定所需的材料,故 于2017年5月15日发出中止鉴定通知,2017年6月20日各方交齐材料。

2017年6月30日在上海市长宁区医学会医疗鉴定工作办公室主 持下,医患双方从上海市长宁区医学会医疗损害技术鉴定专家库(妇 科)中各随机抽取2名专家编号,医学会随机抽取1名专家编号,共5位专家组成鉴定专家组,候补专家按各自抽签的顺序依次递补,各方确认后签字。

2017年7月3日通知医患双方鉴定会正式日期。2017年7月12日组织召开鉴定会。2017年6月30日随机抽取的4位正式专家编号,1位候补编号专家出席,组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表3名,医方代表3名。首先由医学会宣读鉴定会会场纪律,鉴定会由鉴定专家组组长主持。经过医患双方陈述、答辩,专家提问, 后经表决、合议,根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“不构成医 疗损害”的鉴定意见。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上 签名,并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由,由专家鉴定组 组长签发。

四、诊治摘要

2016年4月18日患者因停经43天,阴道不规则出血10天,量多1天入住医方。据现病史:患者平素月经规则,周期30天,经期 3-4天,量中,无痛经。LMP (末次月经):2016-3-6。4月初患者自测尿HCG ( + ),4月6日见少量阴道出血,腹痛不明显。4月11日查HCG 14377mIU/m1(参考值<5.00非妊娠(化学发光)mIU/m1),下午3点阴道流血多,急诊B超提示:子宫:后位:67*62*53mm;胚囊大小 41*20*15mm,形态不规则,部分嵌入剖官产切口处,外缘达浆膜面, 周围彩色血流条索状,急诊拟“切口妊娠可能”收住入院。患者既往 有足月剖宫产手术史。入院专科检查:外阴:已婚。阴道:畅,见中 等量血。宫颈:轻糜。宫体:中位,饱满,形态规则,无压痛。双附 件:双侧附件区稍增厚,无压痛。入院诊断:妊娠相关疾病:切口妊 娠? RH阴性血。

4月18日患者在局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞术。术后患者 阴道出血较前明显减少,无腹痛等不适。4月20日患者行B超监护下 高危人流术。据手术记录:探查子宫后位,宫腔深8.5cm,B超监护下 负压吸宫两圈,小刮匙轻柔搔刮宫腔一圈,感宫腔较毛糙,术毕探宫 腔深8 cm,刮出组织约20克,术后肉眼见绒毛组织,送病理。予口 服头孢克洛预防感染,注意腹痛、阴道出血及生命体征。4月21日血 HCG 31270mIU/ml,4 月 25 日血 HCG 3585 tnlU/ml。4 月 26 日病理诊 断:(宫腔妊娠组织)绒毛及蜕膜组织,予出院,嘱门诊定期随访血 HCG及B超。出院诊断:剖宫产切口妊娠,疤痕子宫,RH阴性血。

6月2日患者因人流术后43天,不规则阴道出血24天,增多半 天再次入住医方。据住院病史记载:患者出院后随访血HCG呈进行性 下降。5月9日复查HCG 783.24mIU/ml, B超提示:宫腔下段混合结 构未见明显血流信号,嘱予息隐2粒,Bid口服*7天, 患者未医嘱用药,间断服用息隐2周后即有少量阴道流血,色暗红, 淋漓不尽,5月19日外院查血HCG 287. 7 IU/L,5月23日血HCG 128. 58 mIU/ml,B超示:宫腔下段剖宫产切口处低回声22*23*13 mm,周边彩 色血流呈星点状,外缘距浆膜面3 mm。患者半天前无诱因下出现阴道 出血量增多,无腹痛,无肉样组织排出。拟“切口妊娠人流术后残留 可能”急诊入院。入院后予完善相关检查后急诊行腹腔镜检查+剖宫 产切口部位病灶清除+子宫修补术+广泛肠粘连分解+诊刮术。术中探查见:子宫前位,如孕6周大小,形态规则,双侧卵巢输卵管外观未见 明显异常,见多处大网膜与前腹壁、部分结肠浆膜面大片粘连。子宫 前壁下段原剖宫产切口部位,可见蓝紫色病灶,直径约4cm,壁极薄,触之即进宫腔。术中出血100ml。术后予预防感染,促进子宫收缩等 治疗。6月4日拔出引流管,6月7日复查B-Hcg 1.59 mIU/ml,病理 诊断:(剖宫产切口部位病灶)少量绒毛组织伴坏死退变,(宫腔刮出 物)少量子宫内膜增生性改变,6月9日患者治愈出院。出院时情况: 生命体征平稳,无腹痛腹胀及阴道出血。

五、分析说明

201.6年4月18日患者因急诊拟剖宫产疤痕妊娠可能入住医方,当 日急诊行双侧子宫动脉介入栓塞术,4月20日予行B超监护下高危人 流术,4月26日出院。6月2日患者因诊断剖宫产疤痕妊娠人流术后 残留可能再次入院,即刻行腹腔镜检查+剖宫产切口部位病灶清除+子宫修补术+广泛肠粘连分解+诊刮术,术后经对症治疗后于6月9日治 愈出院。

根据送鉴资料,经鉴定专家组现场调查,分析认为:

1、首次手术符合诊疗规范。根据患者主诉停经43天,阴道不规 则出血10天,量多1天。患者既往有剖宫产手术史。B超检查提示: 子宫:后位:67*62*53mm;胚囊大小41*20*15 mm,形态不规则,部 分嵌入剖宫产切口处,外缘达浆膜面,周围彩色血流条索状。血HCG 14377mIU/ml,剖宫产疤痕妊娠诊断正确。医方先后予以双侧子宫动脉 栓塞+介入治疗(MTX200mg),有手术指证,栓塞术后48小时内行剖宫 产疤痕妊娠人流术,医方手术时机选择恰当。术前及出院前医方就手 术风险、并发症及疾病本身预后履行了告知义务,患方知情并签署了 手术前知情同意书和异位妊娠患者出院告知书。术后病理证实为绒毛 及蜕膜组织,术后随访血HCG亦呈进行性下降。

2、再次手术指证明确,术式选择正确。患者第二次因人流术后43 天,不规则阴道出血24天,增多半天再次入院,结合B超检查结果, 诊断剖宫产疤痕妊娠人流术后残留可能,在保守治疗无效的情况下, 医方予急诊行腹腔镜检查+剖宫产切口部位病灶清除+子宫修补术+广 泛肠粘连分解+诊刮术,医方手术方式选择正确,符合妇科诊疗规范。

3、存在问题:(1)医方第一次手术未在B超监护下行高危人流术, 存在缺陷,但在术后即时进行了 B超检查,未发现剖宫产疤痕处有穿 孔和其它异常。(2)医患沟通欠充分,以至患者家属对病情的特殊性 不能完全理解。

4、剖宫产疤痕妊娠人流术后残留系目前医学条件下不能完全避免 的并发症,与疾病(剖宫产疤痕部位妊娠)本身有关。

综上,医方不承担患者人身损害后果的责任。

六、鉴定意见

1、本例不属于对患者人身的医疗损害。

2、妇产科医院在医疗活动中存在第一次手术未在B超监护下行高 危人流术及医患沟通欠充分的医疗过错,但此过错与患者剖宫产疤痕 妊娠人流术后残留至再次手术的状况无因果关系。

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