原告程某某因甲状腺峡部肿块于2018年5月10日入住复旦肿瘤医院，5月14日行甲状腺峡部癌根治术，术后，患者出血窒息。5月15日行清创止血术，术中见双侧甲状腺残端渗血，后转入ICU治疗。5月20日被气切。6月13日出院，出院诊断甲状腺癌术后，缺血缺氧性脑病，继发癫痫等，后双眼视神经萎缩，丧失自理能力。后患者家属委托吕律师做代理，经过我所代理诉讼，参加鉴定会，在我所的争取下，医院被鉴定为主要责任，对于患者缺血缺氧脑病构成七级伤残，对于患者视神经萎缩构成五级伤残。开庭审理过程中，经过我所据理力争，法院判决医院承担80%赔偿责任，赔偿患者100余万人民币，取得良好的代理效果。
原告：程某宇，男，1991年12月1日出生，汉族，住上海市。
委托诉讼代理人：程某瀚（系程某宇父亲），住上海市。
委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
被告：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市东安路270号。
法定代表人：郭小毛，院长。
委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
原告程某宇与被告复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2022年6月20日立案后，依法适用简易程序，于2022年8月25日公开开庭进行了审理。原告程某宇的委托诉讼代理人程某瀚、吕庆喜，被告肿瘤医院的委托诉讼代理人张翀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
程某宇向本院提出诉讼请求，要求判令肿瘤医院对以下项目赔偿95%：医疗费412,198.52元（含外购药9,522.50元、康复费用4,819.20元）、交通费54,800元、护理费109,500元（护工费9,200元，150元/日×730日）、误工费271,943.76元（事发前平均月收入17,087.49元-月5,756.50元病假工资，计算24个月）、营养费9,000元（50元/日×180日）、住院伙食补助费18,000元（100元/日×180日）、伤残赔偿金989,148元（82,429元/年×20年×0.6）、精神损害抚慰金250,000元、鉴定费23,450元（含公证费1,050元）、律师费30,000元。事实和理由：2018年5月10日，程某宇因“甲状腺峡部肿块”入住肿瘤医院，于5月14日行甲状腺峡部癌根治术。术后，程某宇出血窒息。5月15日程某宇被行清创止血术，术中见双侧甲状腺残端渗血，后转入ICU治疗。5月20日程某宇被气切。6月13日程某宇出院，入住康复医院后续治疗，出院诊断：甲状腺峡部癌术后、心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、继发癫痫等。程某宇认为，肿瘤医院对手术风险评估和预防不当，术后对可能损害预估不足，观察、监测不细致，未及时对症处理，致使程某宇遭受损害，应承担赔偿责任。程某宇起诉要求判如所请。
肿瘤医院辩称，程某宇的主张大于事实及法律规定，肿瘤医院愿意承担与其责任相对应的赔偿责任。程某宇患有恶性肿瘤，如不手术可能严重危害身体，具备手术指征，而创伤性手术风险是目前医学上难以避免的并发症。本案医疗损害系相对小概率的延迟性出血并压迫呼吸道导致缺血缺氧。目前医疗资源无法达到术后一对一的医护人员24小时观察，仅能根据诊疗规范进行巡房，不能以最终损害后果来反推医生责任。肿瘤医院为了避免讼累，表达对程某宇的歉意，接受主要责任的判罚，但认为赔偿比例应以60%为宜。对于具体赔偿项目：医疗费要求扣除统筹支付部分和附加支付部分，扣除住院期间的餐费，另，医疗费票据盖有平安保险理赔章，理赔部分应予以扣除；交通费中的救护车费已在医疗费中主张，且2018年期间及2019年和2020年部分时间都在住院治疗，同时又有很多医疗费票据的时间与住院时间重叠，程某宇住院期间不可能频繁外出配药，系家属代配药，家属未提供配药时打车的票据，且肿瘤医院认为亦无必要打车，此外，程某宇同一天在某家医院挂号几次就计算几次交通费，办理其他事宜亦主张交通费，交通费计算标准过高，故实际交通费应远远低于程某宇主张的金额，在无票据供核实的情况下，肿瘤医院经认可按照普通公共交通费计算；程某宇仅提供了银行交易明细，没有提供劳动合同、税单、单位证明，无法确认真实性，且即使是真实的，损害发生前一年总计173,512.04元，月平均值为14,459.37元，2018年6月至2020年5月收入累计143,200元（其中2019年3月12日发放32,903元系发放2018年11月至2019年2月期间工资），差额为203,824.88元，与程某宇主张不符；认可按照30元/日的标准计算营养费；认可按照20元/日的标准计算住院伙食补助费；认可按照2019年的标准计算残疾赔偿金，赔偿系数认可40%；认可精神损害抚慰金20,000元；电子病历鉴定费、微信公证费均由程某宇承担；两级医学会的鉴定费按比例承担；律师费过高。
本院经审理认定事实如下：2018年5月10日程某宇因“发现甲状腺峡部肿块1周”入住肿瘤医院头颈外科，入院诊断：甲状腺峡部肿块，恶性可能。5月14日8:29-8:47在全麻下行甲状腺峡部癌根治术，术中冰冻报告示甲状腺峡部乳头状癌，术中出血10ml，术后予补液止血、对症治疗。当日19:20患者诉伤口疼痛，查体意识清晰，无痛苦貌，活动自如，呼吸平稳，颈部伤口无肿胀，引流管在位通畅，引流出血性液约10ml，考虑暂无出血征象，嘱患者及家属继续观察。5月15日00:20患者突发呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白，立即予以吸氧、心电监护；00:22患者意识丧失，口唇紫绀，呼吸减弱，舌根后坠，心电监护示氧饱和度2%（参考值95%-98%），心率测不出，血压160/90mmHg，立即行心肺复苏，拉舌钳提拉舌根，同时急请麻醉科插管；00:29麻醉医师及二线值班医师到位，查体见患者面色苍白，意识丧失，口唇紫绀，无自主呼吸，颈部伤口肿胀，皮下有瘀斑，引流球内未见明显血凝块，立即予以床旁打开伤口减压；00:30气管插管成功后心电监护示患者逐步恢复自主心率140-150bpm，氧饱和度98-99%，血压142/93mmHg，意识丧失，呼之不应。向家属交代病情，考虑为术后出血压迫气管致呼吸困难，但患者有一过性缺氧，可能导致缺氧性脑病等相关并发症，遂立即送手术室行全麻下清创止血术，术中见双侧甲状腺残端渗血，右侧甲状腺上动脉分支多发出血点，清理血凝块约200ml，出血点采用缝扎，电凝，结扎止住出血，观察10分钟后无明显出血点，术后送ICU，予以脑保护剂、甘露醇等改善缺氧性脑病并预防脑水肿，予以伤口引流强负吸、导尿、止血、抗炎、维持水电解质平衡等对症支持治疗。03:56患者镇静中，不能唤醒，四肢偶有肢体抽搐。呼吸机辅助通气SIMV。颈部肿胀明显，瞳孔对光反射欠灵敏，病理反射未引出。予心电监护、呼吸机辅助通气、控制抽搐、镇静、营养脑细胞、冰毯物理降温脑保护等治疗。08:07予以告病危，患者家属拒绝签字。5月15日华山医院神经内科会诊诊断为甲状腺癌术后，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫，建议继续予抗癫病、营养脑细胞等治疗，密切关注生命体征、支持治疗，加强气道管理和重要脏器功能，若能脱机自主呼吸，可考虑早期行高压氧治疗。5月18日患者暂停镇静药后可自主睁眼，双眼向左侧凝视较多，可在指令下向右侧侧视，双侧瞳孔等大直径2.5mm，对光敏，气管插管，自主呼吸尚可，予暂时脱机后氧饱和度可维持在98-99%，血压114/55mmHg，双上肢肌张力低，疼痛刺激无活动，双下肢痛刺激后可见逃避动作，予拔除气管插管。5月19日华山医院神经内科会诊建议查脑电图，如呼吸、体温等生命体征稳定，建议转康复医院，高压氧会诊。当晚患者出现发热38℃左右，神志情况较前差，22:30左右出现一过性低氧血症，予吸痰、改面罩吸氧后好转。5月20日华山医院神经内科会诊建议气管切开，当日18:30取得家属知情同意后，于局麻下行气管切开术，患者氧饱和度为98%左右。5月23日中山医院高压氧会诊考虑患者目前无高压氧治疗禁忌，可以安排高压氧治疗。5月24日患者清醒，认知功能可，可识别父母，呼唤有反应；查体双瞳等大3mm，对光敏，四肢肌力可，可在医生指令下活动，肌张力不高，病理征阴性。当日华山医院神经内科会诊建议意识清楚时可尽早进行高压氧治疗。5月28日华山医院神经内科会诊查体：患者神志清楚，双眼定向力正常，眼球震颤无，四肢肌力大于3级+，能以手表达数字1+2=3，双上肢协调动作差，指鼻不能，双下肢肌张力略高；建议继续抗癫痫治疗，加强营养支持，尽早高压氧治疗，加强康复锻炼。6月3日查体视力弱，6月4日诉视力下降，中山医院眼科会诊查近视力右眼J6，左眼J5，瞳孔直径3mm，眼底网膜平，C/Dou0.6,A:V=2:3，视盘色泽好，边界清，未见明显渗出、出血及水肿，建议继用神经保护药物。6月5日拔除气管插管。6月13日患者一般情况可，认知功能可，可语言沟通，构音欠佳，视物模糊，下肢可自主活动；查体双瞳等大对光敏，戴眼镜后视力检查正常，色彩分辨正常，四肢肌力3-4级，肌张力不高，四肢疼痛刺激有逃避动作，病理征阴性，当日转至外院进一步康复治疗。
2018年6月13日-11月9日，程某宇在上海市徐汇区中心医院及长宁区天山中医医院住院，诊断为缺血缺氧性脑病、继发性癫病，予行高压氧、抗癫病、营养神经等治疗及功能康复锻炼。11月9日出院时理解力正常，言语欠利，四肢可见主动运动、协调力差，上肢活动时伴有抖动，以左侧明显，少量帮助下可短距离行走，行走稳定性不佳，行走时伴有躯干抖动，饮食略有呛咳，二便自控，日常生活自理能力部分受限。查体颈前及颌下浅感觉减退，双侧指鼻试验（+），双侧轮替试验（+），双侧跟膝胫试验（+），坐位平衡1级，站位平衡1级。闭目难立征（+）。左侧Brummstrom：上肢Ⅳ-1级，手Ⅳ级，下肢Ⅳ-2级，右侧Brummstrom：上肢Ⅳ-1级，手Ⅳ级，下肢Ⅳ-2级。
2018年12月26日，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院0CT眼底检查示：RNFL：右眼上方、下方变薄，左眼上方、下方、鼻侧变薄，GCC：右眼上方、下方、鼻侧变薄；左眼弥漫变薄可能。
2018年12月7日及2019年8月30日上海A大学医学院附属瑞金医院动态脑电图：额区痫样放电。
2020年4月13日上海A大学医学院附属瑞金医院动态脑电图：额区段状慢波活动，伴少量尖波发放。
2019年5月22日及2020年5月18日复旦大学附属中山医院MRI检查均示：脑室、脑池无扩大。
2021年4月21日上海市徐汇区中心医院视觉电生理测试：双眼PVEP未见明显波形。双眼视野半径10°。
2021年8月11日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院验光：右眼-10.50，影动，左眼-10.75，影动。
在治疗期间，程某宇共支付医疗费151,875.29元（已扣除统筹支付部分、附加支付部分、伙食费）、护理费4,200元（2018年6月13日至8月1日）。
本院委托司法鉴定科学研究院对涉案病历电子数据进行鉴定，2016年6月11日出具鉴定意见书，认定“上海联众·医院信息系统-住院医生工作站”中术前小结及讨论记录中的床位号与纸质病历中的床位信息及科别信息不一致；电子病历系统中“医嘱处理”模块无留痕功能，无法对临时医嘱的修改痕迹进行检验等。程某宇支付鉴定费18,000元。
2019年11月19日上海市徐汇区卫生健康委员会出具责令改正通知书，认为肿瘤医院电子病历系统中医嘱处理模块无留痕功能，违反了《电子病历应用管理规范（试行）》，要求其加强医疗质量管理，确保医疗安全和服务质量。
2019年11月19日上海市徐汇区卫生健康委员会出具卫生监督意见书，认定《术前小结及讨论记录单》前后两页床位号不一致，违反了《病历书写基本规范》，要求其严格落实执行《病历书写基本规范》的相关规定。
2019年11月19日上海市徐汇区卫生健康委员会出具卫生监督意见书，认定《临时医嘱单》医嘱时间与执行时间之间存在逻辑矛盾，违反了《病历书写基本规范》，要求其严格落实执行《病历书写基本规范》的相关规定。
本院委托上海市崇明区医学会进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1.根据患者临床表现（甲状腺峡部一直径约1cm大小肿块，性质偏硬，可随吞咽上下活动），超声检查提示甲状腺峡部偏右实质结节伴钙化（TI-RADS:4C，恶性肿瘤可能），诊断为甲状腺峡部肿块、恶性可能，有手术指征。医方在术前充分告知患者手术风险及并发症，患者签字同意后予行甲状腺峡部癌根治术，符合诊疗规范。2.甲状腺术后应密切注意观察病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化和切口情况，医方术后医嘱为一级护理，但护理记录缺乏相应巡视记录，无法证明其已尽到观察义务。3.根据外科诊疗常规，术后出血引起呼吸困难和窒息是甲状腺术后最严重的并发症之一，一般出血多发生在术后48小时内，如不及时发现、处理，则可危及病人生命，术后应常规在病人床旁放置气管切开包。医方术后疏于观察患者病情变化、抢救不及时、未在床旁配备切开包，与患者术后出血压迫气管窒息导致缺血缺氧性脑病、双眼视神经萎缩存在主要因果关系。4.患者目前缺血缺氧性脑病致轻度智能减退、癫痫、肌力下降，存在一般医疗依赖，参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成七级伤残。5.患者目前因缺血性视神经病变导致双眼视神经萎缩，右眼视力指数/15cm，左眼视力手动/眼前，视野检查为双眼中心小视野（3度），参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成五级伤残。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.肿瘤医院在医疗活动中存在术后疏于观察、抢救不及时的医疗过错，与患者术后出血压迫气管窒息导致缺血缺氧性脑病、双眼视神经萎缩的结果存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害为多处：其中缺血缺氧性脑病的损害等级为三级乙等，对应七级伤残；双眼视神经萎缩的损害等级为二级丁等，对应五级伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。程某宇支付鉴定费3,500元。
肿瘤医院对上述鉴定意见提出异议，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：（一）概述。2018年5月10日患者因“彩超检查发现甲状腺峡部肿块1周”入住医方头颈外科。5月14日8:29-8:47患者在全麻下行甲状腺峡部癌根治术，术中冰冻报告示甲状腺峡部乳头状癌。5月15日00:20患者突发意识丧失，心电监护示氧饱和度2%，心率测不出，医方经行心肺复苏，气管插管后送手术室行全麻下清创止血术，术后送ICU继续治疗。6月13日患者转至外院行抗癫痫、高压氧、康复训练等治疗。患者目前遗留缺血缺氧性脑病后遗症。（二）医疗行为分析。1.2018年5月10日患者因“彩超发现甲状腺峡部肿块1周”入住医方头颈外科。入院前医方彩超（5月4日）示峡部偏右实质结节伴钙化（TI-RADS:4c,MT可能），左侧下颈部VI区实质结节（淋巴结）。入院查体峡部偏右甲状腺可及一直径约1cm大小肿块，质偏硬，界尚清，表面尚光滑，可随吞咽上下活动。入院诊断：甲状腺峡部肿块，恶性可能。5月14日患者在全麻下行甲状腺峡部癌根治术，术中冰冻报告示甲状腺峡部乳头状癌。医方诊断正确，手术有指征，医方处置符合诊疗规范。2.2018年5月15日00:20患者突发呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白，00:22行心肺复苏，同时急请麻醉科插管；00:29麻醉医师及二线值班医师到位，查体见患者面色苍白，意识丧失，口唇紫绀，无自主呼吸，颈部伤口肿胀，皮下有瘀斑，引流球内未见明显血凝块，立即予以床旁打开伤口减压，00:30气管插管成功后送手术室行全麻下清创止血术，术中见双侧甲状腺残端渗血，右侧甲状腺上动脉分支多发出血点，清理血凝块约200ml。患者术后出血与第一次手术过程中止血不彻底有关。3.根据送鉴资料（外科护理记录单），5月14日19:20患者家属打铃主诉患者疼痛，通知医生，医生暂无处理。病程记录未见医方有否打开伤口敷料检查伤口情况明确患者疼痛原因，其后病程记录未见医方有否再次观察患者病情情况，致延迟发现患者伤口渗血。医方观察处理不及时，与患者发生缺血缺氧性脑病存在一定因果关系。4.2018年5月15日华山医院神经内科会诊意见若能脱机自主呼吸，可考虑早期行高压氧治疗。5月23日中山医院高压氧会诊考虑患者目前无高压氧治疗禁忌，可以安排高压氧治疗。5月24日患者清醒，可在医生指令下活动。当日华山医院神经内科会诊建议意识清楚时可尽早进行高压氧治疗。医方未及时安排高压氧治疗，不利于患者疾病改善。（三）损害后果及等级。2019年5月22日及2020年5月18日中山医院MRI检查均示：脑室、脑池无扩大。无明显脑萎缩征象。鉴定会现场体检：患者神清，坐轮椅，垂头状态，提问不对答，体检欠合作，双上肢缓慢抬举，肌力约Ⅳ级，对称。双下肢不愿抬举，肱二头肌反射、膝反射（+），病理征（-），感觉检查不合作，时可见回避动作。参照《医疗事故分级标准（试行）》中三级乙等医疗事故总则：神经功能有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，构成七级伤残。患者2021年4月21日上海市徐汇区中心医院视觉电生理测试：双眼PVEP未见明显波形，双眼视野半径10°。2021年8月11日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院验光：右眼-10.50（近视度数），影动，左眼-10.75（近视度数），影动。参照《医疗事故分级标准（试行）》中三级乙等医疗事故第8条双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）>150ms（毫秒），矫正视力0.05-0.1，视野半径时间效力的若干规定》第一条第二款以及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：
一、复旦大学附属肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿程某宇医疗费162,055.05元、交通费30,000元、护理费72,200元、误工费271,943.76元、营养费7,200元、住院伙食补助费3,760元、残疾赔偿金692,403.60元、公证费1,050元、共计1,240,612.41的80%计992,489.93元；
二、复旦大学附属肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿程某宇精神损害抚慰金25,000元、律师费10,000元。
负有金钱给付义务的当事人如未按本判指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费23,106元，减半收取计11,553元（程某宇已预缴4,400元），由程某宇负担4,553元，复旦大学附属肿瘤医院负担7,000元。鉴定费25,900元（程某宇已支付22,400元、复旦大学附属肿瘤医院已支付3,500元），由程某宇负担5,900元，复旦大学附属肿瘤医院负担20,000元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇二二年十月二十日
书记员 顾婷艳
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