医疗纠纷 | 胎儿未检出性染色体异常，确诊克氏综合征——保险公司赔付40万保险金

一、案件简介

2021年，原告毛某某的母亲罗某在上海市第一妇婴保健院接受“胎儿染色体非整倍体无创产前基因检测”，检测结果为低风险。检测附带由第三人武汉华大检验投保、被告中国人民健康保险公司承保的团体疾病保险，保额40万元。原告于2021年12月30日出生，2023年10月被诊断为“克氏综合征（先天性睾丸发育不全综合征）”，染色体核型为47,XXY。原告母亲申请理赔遭拒，遂提起诉讼。

被告辩称，涉案保险合同仅承保“21三体、18三体、13三体综合征”，且原告确诊时间超过出生后一年，不符合理赔条件。原告则认为，所患疾病属于保险条款中“性染色体异常”范围，且为先天性疾病，保险事故在出生时即已发生。

法院经审理认定，涉案保险适用的条款为《人保健康生物检测团体疾病保险条款》，其中明确将“克氏综合征”纳入“性染色体异常”保障范围；且该疾病为先天性疾病，出生时即已发生，不受“一年内确诊”限制。最终判决被告支付保险金40万元。

二、律师高光

吕庆喜律师敏锐发现《知情同意书》所列疾病范围与备案保险条款不一致，主张应以后者为准，成功拓展了保险责任范围。针对保险公司提出的“确诊超过一年”拒赔理由，律师指出克氏综合征为先天性疾病，保险事故在出生时即已发生，法院据此采纳了该观点。吕律师结合《保险法》第十七条，强调被告未尽到对限责条款的提示说明义务，并利用条款中的“性染色体异常”定义，成功将克氏综合征纳入保障范围。吕律师系统梳理了《知情同意书》《保险合作协议》《团体保险个人凭证》及检测报告，厘清了投保人、被保险人、第三人之间的责任链条，为法院裁判提供了坚实的事实基础。